分与(様式１号)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　No.　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日

日本女子大学動物実験委員会委員長　　　　　　　　　殿
　
　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　被分与者
所属　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　       
連絡先　　　　　　　　　　　　　　
電話/FAX　　　　　　　　　　　　　　　　
E-mail　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　

実 験 動 物 の 分 与 依 頼 書

下記の実験動物の分与をお願いいたします。

記
動物種

系統名等

分与希望数

分与者　　　日本女子大学　　　　　学部　　　　氏名

分与を希望する理由（差し支えのない範囲で）

　なお、分与を受けるにあたり、「実験動物の授受に関するガイドライン」に従うととも
に、特に次の事項を遵守することを誓います。
１）　　本動物に関する開発者の優先権を尊重し、使用制限事項（特許、登録商標、その
　　他の知的所有権等）がある場合には、それを遵守いたします。
２）　　分与を受けた動物は、学術研究のみに使用し、商業目的に使用したり、分与者の
　　了解を得ずに第３者に分与することはいたしません。
３）　　分与動物を用いた研究成果を公表する場合には、論文等に開発者の名または開発
者の文献を記載するとともに、その別刷一部を分与者に送付いたします。

（下記は依頼者は記入不要）
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上記の依頼は本学の学術活動に重大な影響を及ぼさないことを確認する。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　　日

実験動物管理者　　日本女子大学　　　学部　　　　氏名